Медиальные переломы шейки бедренной кости
По статистике, переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех
костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого
и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два
раза чаще, чем у мужчин. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста)
эти переломы приводят к летальному исходу. Переломы шейки бедренной кости почти
всегда происходят при падении больного на бок, на область тазобедренного сустава.
Иногда они могут наступать и от легкого толчка или даже от обычного наклона
туловища. В последнем случае такие переломы поздно диагностируются и иногда
долго лечатся как воспаление седалищного нерва.
Признаки
Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке
поднять или повернуть больную ногу. При переломах со смещением отломков больная
нога вывернута кнаружи так, что наружная сторона стопы почти касается плоскости
постели. Больной не может самостоятельно повернуть ногу внутрь или поднять кверху.
Наблюдается относительное укорочение конечности. При переломах без смещения
и вколоченных переломах могут наблюдаться только постоянные боли в тазобедренном
суставе, усиливающиеся при движениях.
Первая помощь
- Вызовите "Скорую помощь".
- Уложить пострадавшего на спину.
- Устройте больного удобно прямо на полу (подложите подушку, укройте одеялом).
На всякий случай приготовьте все для госпитализации.
- Не надо стараться придать ноге привычное положение.
- Бригада "Скорой помощи" проводит обезболивание наркотическими анальгетиками
(морфин, промедол). Если приезд бригады "Скорой помощи" невозможен в ближайшее
время, больному необходимо дать 2 таблетки анальгина.
- Иммобилизация шиной с обязательным захватом коленного и тазобедренного суставов.
- Если иммобилизация не проводится, то с боков ноги и под передний отдел стопы
укладываются валики с песком или небольшие подушки.
- Госпитализация в травматологическое отделение больницы.
Принципы лечения
Лечение переломов шейки бедренной кости может быть консервативным и оперативным.
В связи с высокой летальностью в результате развития осложнений длительного
постельного режима (гипостатических пневмоний, сердечно-сосудистых расстройств
и пролежней) методы лечения, связанные с длительным обездвижением больного,
не желательны. Поэтому пожилым людям особенно показано оперативное лечение.
Консервативное лечение допустимо при определенных видах переломов и
в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для жизни
больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой
повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 3 - 5 мес. С первых
же дней после наложения системы вытяжения или гипсовой повязки больным назначают
общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней,
атрофии мышц туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы
поднимать верхнюю часть туловища. По мере возможности помогать перестилать свою
постель, заниматься гимнастикой в коленном и голеностопном суставах, активно
напрягать четырехглавую мышцу бедра. Ухаживающий должен быть настойчивым в активизации
больного и уделять ему много внимания, иначе больные, особенно в старческом
возрасте, быстро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься лечебной
физкультурой, и благоприятный исход заболевания становится сомнительным.
Оперативное лечение. Операция является серьезным испытанием для больного,
однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома.
Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация
металлическим стержнем, что позволяет рано активизировать больных. Операцию
производят под наркозом или местной анестезией. На 2 - 3 день после операции
начинают лечебную гимнастику в виде статических и динамических дыхательных и
общеразвивающих упражнений для всех групп мышц. Для неповрежденной ноги используют
активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые
движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение
ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе. Рекомендуется изометрическое
напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких
секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, захватывание и удержание пальцами
стопы различных легких предметов. С 4 - 5 дня после операции больному разрешается
сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя
стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2 - 3 недели больного
ставят на костыли и разрешают ходьбу с костылями без опоры на больную ногу.
Сроки начала нагрузки на больную ногу индивидуальные (от 1,5 до 6 месяцев).
Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним
костылем и палкой. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях. Важным
представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность.
Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков,
несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку
не более 30% массы тела разрешают не ранее, чем через 3 - 4 месяца после операции,
а полную - только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически
заниматься лечебной физкультурой, разрабатывать суставы поврежденной конечности,
получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 мес.
Латеральные (вертельные) переломы шейки бедренной кости
Течение латеральных переломов более благоприятное, чем медиальных. Эти переломы
чаще наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. Причины их возникновения
- преимущественно падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим
фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.
Признаки
Клиническая картина вертельных переломов и переломов шейки бедренной кости
имеет ряд общих симптомов - сильные боли в области тазобедренного сустава, укорочение
и ротация конечности кнаружи. Однако при вертельных переломах все эти симптомы
выражены более отчетливо. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью
на плоскости постели. Диагноз уточняется при рентгенографии.
Первая помощь
- Бригада "Скорой помощи" проводит обезболивание наркотическими анальгетиками
(морфин, промедол). Если приезд бригады "Скорой помощи" невозможен в ближайшее
время, больному необходимо дать 2 таблетки анальгина.
- Иммобилизация шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами.
- Госпитализация в травматологический стационар
Принципы лечения
Консервативные методы лечения переломов этой области дают такие же хорошие
результаты, что и оперативные. Выбор того или иного метода лечения зависит от
состояния больного, от опыта хирурга и технического оснащения.
- В настоящее время наиболее распространено лечение с помощью скелетного вытяжения.
Операцию проводят под местной анестезией. Затем больного укладывают в постель
со щитом под матрацем. Для создания противовеса вытяжению ножной конец кровати
приподнимают на специальных подставках на высоту 25 - 30 см, а под головной
конец туловища подкладывают подголовник. Поврежденную конечность укладывают
на шину Белера и налаживают вытяжение. Конечность вместе с шиной отводят на
30 - 35? от средней линии тела.
- С первых же дней больному назначают дыхательную, общую и специальную лечебную
физкультуру. Для больной ноги рекомендуют активные движения пальцами стопы,
тыльные подошвенные сгибания стопы, круговые движения стопой, изометрическое
напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения, движения в голеностопном
суставе, присаживание в постели с помощью балканской рамы. Через 2 - 3 недели
начинают активные движения в коленном суставе для предупреждения тугоподвижности.
- Дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища.
- Активные движения в суставах здоровой конечности.
- Вытяжение осуществляют в течение 1,5 - 2 месяцев, а затем назначают ходьбу
с помощью костылей с легкой опорой на больную конечность.
- В постиммобилизационном периоде необходимо повышать общий тонус организма
больного, восстанавливать функции поврежденной конечности, укреплять мышцы
плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, укреплять опорную функцию
здоровой ноги с помощью упражнений, обучать больного передвигаться с опорой
на костыли.
- Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4 - 5
месяцев после перелома.
- Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание
в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями,
нарушениями сердечно-сосудистой деятельности.
- Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное
лечение. Оно производится под наркозом. Последующая иммобилизация конечности
зависит от прочности достигнутой фиксации отломков. Дополнительную иммобилизацию
конечности осуществляют через месяц после операции, накладывая тазобедренную
гипсовую повязку сроком на 2 - 3 месяца.
- Больному разрешают ходьбу с помощью костылей, вначале без нагрузки, а через
2 месяца с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность восстанавливается через
5 - 6 месяцев.
Принципы ухода
Если больной не оперирован
Необходимо изготовить из обычного гипсового бинта лангет под стопу и голень,
пригипсовав тем же бинтом к нему небольшую палочку длиной 45-50 см перпендикулярно
голени, под пяткой. Если лангет по каким-либо причинам изготовить трудно, то
можно взять узкую невысокую коробку из картона длиной от стопы до колена пациента.
Вырезать одну боковую стенку, меньшую по площади и верх коробки загнуть внутрь.
Вложить в эту конструкцию мягкое полотенце, покрывало или одеяло. Вложить туда
ногу, чтобы стопа подошвой упиралась в стенку коробки, и с боков уложить небольшие
валики, которые не позволяет стопе поворачиваться. Желательно одну из конструкций
приготовить как можно быстрее, так как уже через сутки повернутую ногу возвратить
в правильное положение будет трудно из-за боли.
Боль
Боль обычно беспокоит в паху и ноге. Боль бывает несильной, но постоянной,
что ведет к психологическому дискомфорту и нарушению общения. Для уменьшения
боли необходимо:
- давать обезболивающие препараты регулярно в течение первых дней заболевания;
- уложить поврежденную ногу на подушку (от стопы до колена нога должна лежать
на подушке).
Перенесенный стресс, страх перед будущим, депрессия
Пациент нуждается в успокоении, ободрении. Многие люди при своевременной квалифицированной
и постоянной реабилитации смогут в дальнейшем сидеть, ходить. Информируйте пациента
об этом, сопереживайте и сочувствуйте ему.
Недержание мочи
Может возникнуть у некоторых пациентов в течение первых дней. При нормальном
уходе, правильном и своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро
разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.
Помощь при физиологических отправлениях
Для мочеиспускания используйте обычную 0,5 - 0,8 л. стеклянную банку, как для
женщин, так и для мужчин. Для дефекации лучше использовать судно типа "Лада".
Край судна, который подставляется под пациента, очень низкий, поэтому боли в
ноге во время использования судна не будет.
Питье
Ни в коем случае нельзя ограничивать питье. Ограничение питья значительно увеличивает
риск запоров и образования пролежней. Если нет ограничений, то в среднем пациент
должен выпивать 1,5 - 2 л жидкости в сутки (вместе с первыми блюдами). Для питья
не используйте сладких газированных напитков. Лучше использовать соки, чай из
трав, морсы, компоты из сухофруктов, кефир, молоко.
Физическая активность
Над кроватью больного необходимо установить расположенную вдоль кровати балканскую
раму на высоте, удобной для пациента. Эта перекладина позволит:
- подтягиваться,
- перемещаться по кровати вверх, вниз, в стороны,
- удобно устанавливать судно
- делать физические упражнения в большом объеме
- быстро и хорошо перестилать постель
- с наименьшими затратами проводить профилактику или обработку пролежней.
Питание
Из-за боли, стресса, депрессии у пациента может пропасть аппетит. Обычно пациенты
отказываются от полноценного питания в течение первых 3-х суток. Нормальная
дефекация во многом будет зависеть от того, как питается пациент. Это очень
важно объяснить пациенту и побудить его к принятию пищи и, возможно, к изменению
диеты. В пищу необходимо употреблять продукты, содержащие много растительной
клетчатки, кисломолочные продукты, не употреблять много мясной пищи, т.к. она
способствует снижению перистальтики кишечника. В пищу можно употреблять отруби
и добавки, способствующие перистальтике кишечника.
Ведение медицинской документации
Если больной лежит дома, то необходимо завести карту ухода за пациентом, в
которой нужно:
- заполнить паспортную часть;
- завести лист оценки риска возникновения пролежней;
- завести лист учета физиологических отправлений;
- лист учета питания (особенно в первые несколько дней, пока наладится работа
кишечника);
- лист учета гигиенических процедур;
- лист учета уборок в комнате пациента и проветривания;
- лист адаптации и реабилитации пациента;
- лист учета самостоятельной деятельности в повседневной жизни;
- лист функциональных измерений (артериальное давление, пульс, температура,
гидробаланс);
- лист учета физических упражнений;
- лист контроля боли в ноге;
- лист учета лекарственных назначений.
Профилактика осложнений длительного постельного режима
- Для профилактики запоров необходимы правильное питание, максимальная двигательная
активность, массаж живота.
- Для профилактики пневмоний - частое проветривание, дыхательные упражнения,
питье, способствующее разжижению мокроты, массаж грудной клетки.
- Для профилактики сердечно-сосудистых проблем - максимальная двигательная
активность, физические упражнения, частое изменение положения, особенно ног,
легкий массаж пораженной ноги, прием лекарственных препаратов по согласованию
с врачом.
- Для профилактики пролежней - мягкий матрас (лучше поролоновый). Частое изменение
положения тела, максимальная двигательная активность, полноценное питание
и питье в объеме не менее 1,5 литра в сутки. Мытье и массаж вокруг мест возможного
образования пролежней, применение питательного крема и камфорного спирта.
Подробнее см. Проблемы/пролежни.
|
